“十三五”期間，我國基本醫療保險覆蓋了13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上。今年9月15日召開的國務院常務會議審議通過了“十四五”全民醫療保障規劃，會議指出，“十四五”時期，要深入推進醫保制度改革，盡力而為、量力而行，醫療保障要堅持把保基本理念貫穿始終，逐步提高水平，做到可持續。

目前，我國基本醫療保險體系基本已實現全民覆蓋，但由于人口老齡化加劇、醫療健康需求持續釋放等原因，在實現基本醫療保險應保盡保的基礎上，促進商業補充醫療保險發展成為一條必要且有效的路徑。與此同時，健康告知像一張“篩子”，過濾了“非健康體”，將其擋在保險保障的門外，這讓“帶病投保”的呼聲愈發高漲。在此背景下，“惠民保”應運而生，并在全國加速落地。

2020年2月25日，《關于深化醫療保障制度改革的意見》正式印發。為深入貫徹文件精神，同年12月6日，浙江省委省政府正式印發了《中共浙江省委浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），提出要“豐富健康保險產品供給，推進區域化健康保險產品定制和服務創新。”

《實施意見》的出臺，體現了浙江醫保改革走在前列的先行示范作用。作為《實施意見》中一個重要的配套文件，通過充分調研醞釀，浙江省醫保局聯合省財政廳、省稅務局、省銀保監局下發《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），旨在鼓勵推進浙江省商業補充保險的發展，完善多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫療保障水平。《指導意見》的出臺，標志著浙江省商業補充醫療保險項目的全面啟動，其中嘉興、紹興、衢州、舟山由浙江太保擔任主承保人，參保人數達775.87萬人。

零門檻、保大病

有效減輕群眾看病負擔

在紹興市越城區醫療保障管理服務中心的“越惠保”窗口，前來咨詢辦理的市民絡繹不絕。“每人每年100元，最高可獲得170萬元的賠付保障。”紹興市民胡小姐在朋友的推薦下為家人辦理了一份“越惠保”，“買一份安心，買一份保障。”

今年1月7日，紹興首款定制型商業補充醫療保險“越惠保”正式發布。截至3月31日參保期結束，該市參保人數達到306.8萬人，參保率達67%，超額完成預定的60%目標，參保人數位居全省第二，參保率位居全省第三。“越惠保”具有“零門檻、保大病、重惠民、優服務”等特點，尤其對于身患重大疾病的普通群眾，更是雪中送炭。經過10個多月的實踐，“越惠保”有效減輕了群眾就醫負擔，較好防止了因病致貧、因病返貧的發生，得到參保群眾的高度認可。據了解，自今年4月1日進入理賠服務階段起，截至10月15日，“越惠保”共計理賠45971人168878人次，支付賠付金額18073萬元。

“越惠保”窗口。人民網 方彭依夢攝

據紹興市醫保局醫藥管理處處長、四級調研員傅金龍介紹，“越惠保”有自己獨特的亮點，用三個字來概括就是“高”“全”“靈”。參保率、賠付率、可及性高，且在經過產品升級完善后，“越惠保”2.0版具有三重保障，理賠范圍總體上已覆蓋醫療的全口徑費用，深得群眾認可。同時，“越惠保”參保群眾可實現“一站式結算”，無需收集資料再向承保公司申請理賠，實現了及時報銷結算，徹底解決了參保群眾“墊資跑腿”的困擾。“舉個例子，參保人員到定點醫院看病，到定點藥店買藥，只要符合‘越惠保’的報銷條件，系統會自動把報銷的費用打到卡上。”傅金龍說。

作為浙江省商業補充醫療保險項目的特色案例，自今年5月31日上線以來，“嘉興大病無憂”項目在保障和改善民生的過程中獲得了好口碑。截至7月31日，“嘉興大病無憂”累計參保人數達到2682725人，參保率達64.6%。據了解，“嘉興大病無憂”年保費100元/人，老少同價，重點保障因患重病、大病、特病帶來的高額醫療負擔，可獲得最高200萬元的保障。同時，該產品還設置了6項健康增值服務，為患者提供較為全面的咨詢、檢測和健康服務。據嘉興銀保監分局財產保險監管科科長滕海兵介紹，“嘉興大病無憂”作為嘉興唯一政府指導的商業補充醫療保險，具有“政府指導更放心、醫保個帳輕松繳、老少同價保障好、有病沒病都能保、一人可為全家保、直接理賠不用跑”的特點。

2020年12月，“惠衢保”便作為衢州市市民專屬的普惠型商業補充醫療保險上線，并以100元/年的價格，為衢州市基本醫療參保人提供最高150萬元的補充醫療保險保障。不設置投保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤，真正體現了“惠民”屬性。也就是說，不論生病與否，也不論年紀大小，只要參加了衢州本地基本醫保，就可以投保“惠衢保”。相關數據顯示，“惠衢保”2021年全市投保人數達169.19萬人，投保率73%，截至10月20日，“惠衢保”享受待遇人數3.02萬人，結算報銷款8737.3萬元，賠付率51.6%。值得一提的是，“惠衢保”的賠付率和惠及面占比均位居浙江省內地市同類產品第一。

政府支持

是“惠民保”項目成功關鍵

商業補充醫療保險是一項惠民工作，如何高效整合多方資源、把好事辦好，政府部門的角色尤為關鍵。在“越惠保”推進工作中，紹興市醫保部門與銀保監、財政、稅務等部門協同合作，充分發揮推動、引導、支持、監管等作用。與此同時，紹興市委市政府將“越惠保”工作納入對下屬區、縣（市）黨委政府年度目標責任制考核并逐級落實，形成市、縣、鄉、村四級聯動、合力推進的良好局面。這種“一桿子到底”的組織發動工作，有力推動了“越惠保”的參保率提升。

圍繞“嘉興大病無憂”項目，嘉興市醫保局、財政局、農業農村局、稅務局及嘉興銀保監分局聯合出臺了《嘉興市促進商業補充醫療保險發展 進一步完善多層次醫療保障體系實施方案》（嘉醫保[2021]12號），為項目的順利實施提供了政策依據。“領導重視是關健，政府強力推動是‘嘉興大病無憂’目標達成的決定性因素。”太保壽險嘉興中心支公司黨委書記李愛良介紹，針對“嘉興大病無憂”，目前嘉興市各級政府已建立相關領導在內的微信群，每日通過“大病無憂”日報表進行督導。

“嘉興大病無憂”服務專窗。共保體供圖

同樣，“惠衢保”在商業化運作過程中，也是由政府部門對產品理念定好位，并借助衢州黨建統領基層治理和數字化改革的優勢提高產品的知曉度和公信力。市場和政府協同推進、相互賦能是“惠衢保”成功的關鍵。

據了解，衢州在構建規范的內外協同機制外，還構建了“醫保+銀保監+共保體”三位一體管理機制，出臺了《衢州市商業補充醫療保險“惠衢保”承保共保體內部協調工作機制（暫行）》，共保體內部建立定期會商機制，對參保和賠付、基金運行情況進行定期披露通報，資金歸集實行專款專戶和收支兩條線，確保業務、財務、數據“三賬統一”。此外，衢州市銀保監部門負責該市保險市場行為規范，醫保部門負責監督承保公司的運營行為。通過內外雙重監督，確保“惠衢保”資金管理安全、保障責任到位、宣傳推廣規范。

產品優化升級

助推“惠民保”可持續穩健發展

今年10月，浙江省醫療保障局、浙江銀保監局聯合下發《關于進一步推進商業補充醫療保險促進共同富裕示范區建設的通知》（以下簡稱《通知》），要求“惠民保”實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上。《通知》還指出，要把商業補充醫療保險作為共同富裕示范區建設重大改革項目加以推進，浙江省醫保局要把商業補充醫療保險列入明年工作的考核內容，加強對各市工作的督促指導。

根據《通知》，商業保險承辦公司要在2021年10月底之前做到溯前賠付應賠盡賠，提高商業補充醫療保險的美譽度。《通知》發出后，浙江多地陸續開啟了“惠民保”產品的優化升級以及第二年的投保工作。

10月25日，衢州市召開了全市醫保推進共同富裕示范區建設暨“惠衢保”2022年工作部署會和發布會。會議指出，“浙里醫保·惠衢保”2022年度產品方案呈現五大特點：保障責任更簡明、起付線標準更低、連續參保待遇更高、聯網刷卡報銷范圍更廣、聯名卡參保更優惠。會議強調，在參保率、賠付率、惠及率、保障率等關鍵“四率”上的要求進一步明確提升。

“惠衢保”2022年產品新聞發布會。衢州市醫保局供圖

11月1日，“浙里醫保·越惠保2022”參保繳費渠道正式開通，截止時間為2021年12月31日，繳費標準仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬元，投保繼續堅持“零門檻”，不設置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險和職業類型等前置條件。此外，2022年的參保內容中增加了鼓勵連續參保和新生兒中途參保政策，對連續參保與新參保人員，將實施“連繳多得”的差別化保障待遇政策。“我們將緊緊圍繞高質量發展建設共同富裕示范區要求，持續深化醫療保障制度改革，探索輸出可復制、可推廣的商業補充醫療保險‘紹興模式’，在進一步優化參保人群結構、增強保障能力、提升服務水平等方面下足功夫。”太保壽險紹興中心支公司副總經理蔣華永介紹，“越惠保”2022年產品總體上堅持“低門檻”“高保障”“優服務”三項原則。

在“越惠保”窗口咨詢的市民。人民網 方彭依夢攝

此外，針對“嘉興大病無憂”項目的下一步推進，嘉興市將著重做好理賠服務等工作，召開“嘉興大病無憂”業務研討會，進一步疏理業務操作流程，完善職責分工，為下一年度“嘉興大病無憂”繳費參保工作提前作好準備，讓下一年度的繳費參保工作更加優質、順暢。“承辦‘嘉興大病無憂’的5家商業保險公司都是通過公開招標的方式選定的，5家商保公司都是嘉興服務能力強、經營信譽好的公司，這也為‘嘉興大病無憂’未來的可持續發展奠定了基礎。”滕海兵說。

隨著社會經濟水平的提升和百姓健康觀念的強化，老百姓已逐步建立起“以保險防范化解風險”的理念。有關負責人表示，“惠民保”一經推出便得到了廣大參保群眾的關注，同時在政府的全力推動下，有效激發了群眾的參保熱情。同時，浙江多地推進“惠民保”工作，既是構建多層次醫療保障體系、滿足人民群眾多元化醫療保障需求的重要組成部分，也是解決因病致貧因病返貧問題、推進共同富裕示范區市域范例建設的重大舉措。

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